Θεραπεία ρευματοειδής αρθρίτιδα

Σημείωση

Αυτό το θέμα είναι η συνέχεια του θέματος:

• Ρευματοειδής αρθρίτιδα

Συνώνυμα με ευρύτερη έννοια

• Ρευματοειδής αρθρίτιδα (R.A./ RA)
• χρόνια πολυαρθρίτιδα (c.P. / cP)
• Ρευματική νόσος, κυρίως χρόνια πολυαρθρίτιδα (pcP / p.c.P.)

Αγγλικά: Ρευματοειδής αρθρίτιδα, ρευματισμός

Θεραπεία ρευματοειδής αρθρίτιδα

Η θεραπεία βασίζεται στη δραστηριότητα της φλεγμονής και στο στάδιο της ρευματοειδούς αρθρίτιδας (RA). Επιπλέον, πρέπει να ληφθεί υπόψη η ατομική απόκριση του ασθενούς και οι συνοδευτικές ασθένειες.

Οι στόχοι της θεραπείας είναι να επιβραδύνουν τη φλεγμονώδη διαδικασία, να ανακουφίσουν τον πόνο και, εάν είναι δυνατόν, να διατηρήσουν τη λειτουργία και τη δύναμη των αρθρώσεων.

Η θεραπεία της πρωτογενούς χρόνιας πολυαρθρίτιδας καλύπτει πάντα διάφορους τομείς:

• φυσιοθεραπεία
• Εργοθεραπεία / νάρθηκας / παροχή βοήθειας
• Φυσική θεραπεία
• Ψυχοσωματική
• Συστηματική και τοπική φαρμακευτική θεραπεία
• Λειτουργίες

φυσιοθεραπεία

Πρέπει να προσαρμοστεί στην αντίστοιχη δραστηριότητα της νόσου και να συζητηθεί με τον γιατρό. Στην περίπτωση της υψηλής δραστηριότητας της νόσου, χρησιμοποιείται μόνο παθητική κίνηση των αρθρώσεων, έλξη για ανακούφιση από τον πόνο και ανώδυνη τοποθέτηση.

Σε περίπτωση χαμηλής δραστηριότητας ασθένειας, θα πρέπει να πραγματοποιούνται ασκήσεις ενεργού κίνησης για τη σταθεροποίηση, την κινητοποίηση και την αντιστάθμιση της απώλειας μυών, ορισμένες από τις οποίες ο ασθενής μπορεί επίσης να κάνει τον εαυτό του. Επιπλέον, η χρήση βοηθημάτων, π.χ. Οι πατερίτσες του βραχίονα (UAG) εξασκούνται μετά από χειρουργικές επεμβάσεις.

Εργοθεραπεία / νάρθηκας / παροχή βοήθειας

Στην εργασιακή θεραπεία, ο ασθενής εκπαιδεύει καθημερινές λειτουργικές λειτουργίες που πρέπει να ενσωματώσει στην καθημερινή οικογενειακή και επαγγελματική ζωή. Η θεραπεία προσαρμόζεται ξεχωριστά στην προσωπική απόδοση. Υπάρχει προπόνηση βάδισης και πλάτης καθώς και μέτρα για την κοινή προστασία. Η χρήση εργαλείων, συσκευών ή βοηθημάτων ασκείται επίσης ή γίνονται νάρθηκες. Οι ράγες αποθήκευσης είναι διαθέσιμες, αλλά και δυναμικές ράγες για την εκπαίδευση της κοινής λειτουργίας Τα βοηθήματα πεζοπορίας έρχονται π.χ. Επίδεσμοι γονάτων ή πατερίτσες. Συχνά είναι απαραίτητα και τα αναλώσιμα παπουτσιών, π.χ. Σόλες, μεταταρσικά ή ρυθμιστικά τακούνια. Περαιτέρω βοηθήματα είναι π.χ. Μαχαιροπήρουνα με παχιά λαβή, κλείσιμο κουμπιών, πτυσσόμενη ράβδο κ.λπ.

Φυσική θεραπεία

Για ανακούφιση από τον πόνο και χαλάρωση των μυών, π.χ. Θερμική ή κρύα θεραπεία, Ηλεκτροθεραπεία, ιαματικά λουτρά, μασάζ, υπερηχογράφημα / υπερηχογράφημα, γυμναστήριο.

Ψυχοσωματική

Ο στόχος αυτού είναι να προετοιμάσει τον ασθενή για μια ζωή με ρευματοειδή αρθρίτιδα και να ενισχύσει την προθυμία του ασθενούς να συνεργαστεί με τη θεραπεία. Επιπλέον, διδάσκονται τεχνικές χαλάρωσης (π.χ. προοδευτική χαλάρωση των μυών σύμφωνα με τον Jacobson) και μαθαίνονται τεχνικές διαχείρισης πόνου.

Μπορείτε να βρείτε περισσότερες πληροφορίες για τα άλλα θέματα μας:

• Προοδευτική χαλάρωση των μυών σύμφωνα με τον Jacobson

Ιατρική θεραπεία

Φυσικά, η φαρμακευτική θεραπεία πρέπει επίσης να προσαρμοστεί στη δραστηριότητα της νόσου.

Τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ) χρησιμοποιούνται για την ανακούφιση του πόνου και της δυσκαμψίας των αρθρώσεων. Τα φάρμακα αυτής της ομάδας είναι DIcolfenac, ibuprofen ή οι νεότεροι αναστολείς COX 2 Celebrex ® και Arcoxia ® 90mg. Σε περίπτωση χαμηλής δραστηριότητας ασθένειας, μπορούν να ληφθούν όπως απαιτείται, με μέτρια και υψηλή δραστηριότητα ασθένειας, θα πρέπει να λαμβάνονται τακτικά.

Εάν η φλεγμονώδης δραστηριότητα δεν μπορεί να περιοριστεί με αυτό, είναι απαραίτητη η επιπλέον πρόσληψη στεροειδών. Τα στεροειδή (κορτιζόνη) έχουν ισχυρά αντιφλεγμονώδη και ανοσοκατασταλτικά αποτελέσματα. Η δόση πρέπει να προσαρμόζεται ανάλογα με τη δραστηριότητα της νόσου. Κατά τη λήψη στεροειδών (κορτιζόνη), προκειμένου να επιτευχθεί το βέλτιστο αποτέλεσμα και να διατηρηθούν οι ανεπιθύμητες ενέργειες όσο το δυνατόν χαμηλότερες, πρέπει να παρατηρούνται πάντα τα ακόλουθα:

• Δόση: όσο το δυνατόν χαμηλότερη, όσο χρειάζεται
• ολόκληρη η ημερήσια δόση πρέπει να λαμβάνεται νωρίς το πρωί με γάλα ή γιαούρτι
• η λήψη δεν πρέπει απλώς να σταματήσει χωρίς να συμβουλευτείτε γιατρό
• τακτικές εξετάσεις με το γιατρό
• πηγαίνετε αμέσως στο γιατρό σε περίπτωση οξείας ασθένειας ή εγκυμοσύνης
• προσέξτε για πόνο στην πλάτη και αναφέρετέ το στον γιατρό
• όσο το δυνατόν περισσότερη σωματική δραστηριότητα
• ζυγίζετε καθημερινά

Με τακτική θεραπεία με στεροειδή (θεραπεία με κορτιζόνη), συνιστάται ιατρική προφύλαξη από οστεοπόρωση. Αυτό πρέπει να γίνει με ασβέστιο, βιταμίνη D (π.χ. Ideos®) καθώς και διφωσφονικό (π.χ. Fosamax ®) ή επιλεκτικούς διαμορφωτές υποδοχέων οιστρογόνων (π.χ. Evista®).

Με οποιαδήποτε ενεργή χρόνια πολυαρθρίτιδα, ενδείκνυται επίσης μακροχρόνια αντιρευματικά φάρμακα (DMARDs).

Η αρχή της δράσης αυτών των φαρμάκων συνήθως δεν είναι γνωστή, αλλά η δραστηριότητα της ρευματοειδούς αρθρίτιδας εξασθενεί, οπότε η έναρξη της δράσης είναι συχνά αισθητή μόνο μετά από εβδομάδες. Απαιτείται στενή ιατρική παρακολούθηση λόγω των μερικές φορές σοβαρών παρενεργειών.

Τα μακροχρόνια φάρμακα που τροποποιούν τη νόσο περιλαμβάνουν:

• με χαμηλή δραστηριότητα ασθένειας:
  • Χλωροκίνη (π.χ. Resochin®)
  • Υδροξυχλωροκίνη (π.χ. Quensyl®)
  • Στοματικός χρυσός (π.χ. Ridaura®)
• με μέτρια δραστηριότητα της νόσου:
  • Σουλφασαλαζίνη (π.χ. Pleon® RA)
  • Παρεντερικός χρυσός (π.χ. Tauredon®)
  • Αζαθειοπρίνη (π.χ. Imurek®)
• με υψηλή δραστηριότητα ασθένειας:
  • Μεθοτρεξάτη (π.χ. Lantarel®)
  • D - πενικιλαμίνη (π.χ. Metalcaptase®)
  • Κυκλοσπορίνη Α (π.χ. Sandimmun® Optoral)
  • Λεφλουνομίδη (π.χ. Arava®)
• με έντονη νόσο δραστηριότητα:
  • Κυκλοφωσφαμίδη (π.χ. Endoxan ®)
  • TNF - ανταγωνιστές άλφα υποδοχέα (π.χ. Remicade®, Enbrel®)

Σε περίπτωση αναποτελεσματικότητας ή μείωσης της αποτελεσματικότητας, μπορεί να πραγματοποιηθεί αλλαγή προϊόντος ή τα DMARDs μπορούν επίσης να συνδυαστούν μεταξύ τους.
Κατά τη διάρκεια της θεραπείας με μεθοτρεξάτη, οι ανεπιθύμητες παρενέργειες μπορούν να αντιμετωπιστούν με παρασκευάσματα φολικού οξέος χωρίς απώλεια αποτελεσματικότητας.

Περισσότερες πληροφορίες μπορείτε να βρείτε στα άλλα θέματα μας:

• ΜΣΑΦ
• Βολταρέν
• Ιβουπροφαίνη
• οστεοπόρωση
• Μεθοτρεξάτη

Τοπική φαρμακευτική θεραπεία

Στο οξύ στάδιο, μπορείτε να εφαρμόσετε ψυγεία-ψυχρές κομπρέσες στην προσβεβλημένη άρθρωση αρκετές φορές την ημέρα ΜΣΑΦ - πηκτές (π.χ. Βολταρέν ® Emulgel) ή κρύο κουάρκ. Σε χρόνια στάδια, χρησιμοποιήστε αλοιφές που προωθούν την κυκλοφορία του αίματος (π.χ. Thermo Reumon ® Creme).

Σε περίπτωση οξείας εμπλοκής μίας ή λίγων αρθρώσεων, ο γιατρός μπορεί να κάνει ενδοαρθρικές ενέσεις (ένεση στην άρθρωση) τοπικών αναισθητικών (= τοπικών αναισθητικών) και στεροειδών (κορτιζόνη).

Μια άλλη επιλογή θεραπείας είναι η αρθρίτιδα (= εξάλειψη του φλεγμονώδους βλεννογόνου των αρθρώσεων). Φάρμακα σκληροθεραπείας (π.χ. μαροϊκό ή οσμικό οξύ) = χημειοσυνθετική σύνθεση ή ραδιονουκλίδια (π.χ. ύττριο 90, ρήνιο 186 ή erbium 169) = ραδιοσυνοσύνθεση εγχέεται στην άρθρωση.

Οι θήκες τένοντα ή οι προσθήκες τενόντων μπορούν να διεισδύσουν τοπικά με ένα τοπικό αναισθητικό και, εάν είναι απαραίτητο, ένα υδατοδιαλυτό στεροειδές (κορτιζόνη).

Περισσότερες πληροφορίες μπορείτε να βρείτε στα άλλα θέματα μας:

• Χημειοσυνθετική σύνθεση

Ομοιοπαθητική και ρευματοειδής αρθρίτιδα

Επίσης ρευματικές παθήσεις μπορεί να περάσει οποιοπαθητική να αντιμετωπιστεί. Φυσικά αυτό μπορεί να κάνει Ρευματοειδής αρθρίτιδα δεν θεραπεύονται, αλλά τα συμπτώματα της νόσου ανακουφίζονται σημαντικά.
Διαβάστε περισσότερα για αυτό το ενδιαφέρον θέμα: Ομοιοπαθητική για ρευματισμούς

Η διατροφή μπορεί επίσης να παίξει ρόλο στη ρευματοειδή αρθρίτιδα.

Χειρουργική θεραπεία

Οι επεμβάσεις για τη ρευματοειδή αρθρίτιδα είναι πάντοτε απαραίτητες όταν η φαρμακευτική θεραπεία δεν μπορεί πλέον να περιέχει επαρκώς τη φλεγμονώδη δραστηριότητα. Οι λειτουργίες είναι σχετικά επείγουσες εάν υπάρχουν έντονες αξονικές αποκλίσεις μιας άρθρωσης (π.χ. έντονα χτυπήματα-γόνατα) ή η καταστροφή της άρθρωσης εξελίσσεται γρήγορα. Ακόμα κι αν υπάρχει κίνδυνος ρήξης τένοντα ή νευρολογικών αποτυχιών, η χειρουργική επέμβαση δεν πρέπει να καθυστερεί πολύ.

Οι πολλαπλές επεμβάσεις είναι συχνά απαραίτητες για τη ρευματοειδή αρθρίτιδα. Μερικές φορές μπορούν να πραγματοποιηθούν συνδυαστικές παρεμβάσεις, διαφορετικά, κατά τον προσδιορισμό της ακολουθίας, εάν η ανάγκη για χειρουργική επέμβαση είναι ισοδύναμη, οι παρεμβάσεις στα πόδια πρέπει να πραγματοποιούνται πρώτα για να διασφαλιστεί ότι ο ασθενής μπορεί να περπατήσει. Επιπλέον, οι αρμοί κοντά στον κορμό πρέπει πρώτα να λειτουργούν και μετά οι αρμοί να βρίσκονται πιο μακριά από τον κορμό, π.χ. τον καρπό μπροστά από τις αρθρώσεις των δακτύλων, επειδή εάν ο καρπός είναι ασταθής, η λειτουργία των δακτύλων θα είναι πάντα περιορισμένη παρά την επιτυχή λειτουργία.

Ένα διαφοροποιεί:

• κοινές προστατευτικές παρεμβάσεις
• Παρεμβάσεις διόρθωσης αρθρώσεων
• κοινές εργασίες εκτομής
• παρεμβάσεις αντικατάστασης από κοινού
• κοινές ενισχύσεις παρεμβάσεις

Ανάλογα με την άρθρωση και το στάδιο της καταστροφής των επιφανειών των αρθρώσεων, ο γιατρός θα προτείνει την κατάλληλη επέμβαση.

Οι παρεμβάσεις για την προστασία των αρθρώσεων είναι π.χ. συνανοκτομή και τενοσυνθεκτομή. Η φλεγμονώδης αρθρική μεμβράνη ή ο φλεγμονώδης ιστός θηκάρι αφαιρείται ριζικά χειρουργικά. Η φλεγμονώδης έξαρση της νόσου διακόπτεται. Αυτό σταματά τη διαδικασία καταστροφής του χόνδρου και την καταστροφή του οστού και μειώνει την υπερβολική διόγκωση της κάψουλας των αρθρώσεων και των συνδέσμων που καθοδηγούν τις αρθρώσεις. Οι τένοντες προστατεύονται από ρήξη τένοντα αφαιρώντας τον φλεγμονώδη ιστό που έχει διεισδύσει στον τένοντα. Αυτές οι παρεμβάσεις ενδείκνυνται εφόσον οι επιφάνειες των αρθρώσεων είναι ακόμη άθικτες και το πρήξιμο των αρθρώσεων έχει συνεχιστεί για τουλάχιστον 6 μήνες παρά τη συνεπή φαρμακευτική θεραπεία.

Οι παρεμβάσεις για τη διόρθωση της επιφάνειας του αρμού αποσκοπούν στην επίτευξη ομοιόμορφου φορτίου στα εξαρτήματα των αρθρώσεων και πάλι σε περίπτωση ισχυρών αξονικών αποκλίσεων, ή σε περίπτωση περιορισμένης βλάβης του χόνδρου, για την απομάκρυνσή του από την κύρια ζώνη φορτίου. Για το σκοπό αυτό, το οστό κόβεται και σταθεροποιείται στη διορθωμένη θέση με βίδες / πλάκες / σύρματα. Κατά κανόνα, αυτές οι παρεμβάσεις είναι κυρίως εκτελέστηκε σε νεότερους ασθενείς και σε συνδυασμό με συνανοκτομή. Δεδομένου ότι η φλεγμονή στη ρευματοειδή αρθρίτιδα / πρωτογενής ρευματοειδής αρθρίτιδα επηρεάζει εξίσου ολόκληρη την άρθρωση, σπάνια πραγματοποιούνται παρεμβάσεις για τη διόρθωση της επιφάνειας της άρθρωσης (εκτός από το μπροστινό πόδι) στη ρευματοειδή αρθρίτιδα.

Οι εγχειρήσεις εκτομής των αρθρώσεων πραγματοποιούνται όταν η επιφάνεια της άρθρωσης καταστρέφεται, αλλά οι σύνδεσμοι, οι κάψουλες των αρθρώσεων και οι μύες διατηρούνται ακόμη καλά. Τα κατεστραμμένα τμήματα των αρθρώσεων αφαιρούνται, η επιφάνεια των αρθρώσεων αναδιαμορφώνεται και αντικαθίσταται από μια παρεμβολή από τον ιστό του ίδιου του σώματος (π.χ. ιστός κάψουλας, λιπώδης ιστός, μυϊκή περιτονία). Ωστόσο, τέτοιες διαδικασίες δεν είναι δυνατές στις μεγάλες αρθρώσεις που φέρουν το σωματικό βάρος (γόνατα, γοφούς), καθώς δεν αντέχουν στο φορτίο. Τέτοιες παρεμβάσεις πραγματοποιούνται συνήθως στο μπροστινό μέρος.

Οι εργασίες αντικατάστασης αρθρώσεων είναι πλέον δυνατές σε όλες σχεδόν τις αρθρώσεις. Τα κατεστραμμένα τμήματα των αρθρώσεων αφαιρούνται και αντικαθίστανται με τεχνητή άρθρωση (ενδοπρόθεση, πρόσθεση ισχίου, πρόσθεση γόνατος). Ανάλογα με την ηλικία, τη γενική κατάσταση και την κινητικότητα του ασθενούς και την ποιότητα του οστού, μπορούν να χρησιμοποιηθούν ενδοπρόθετες χωρίς τσιμέντο ή τσιμέντο. Στην περίπτωση αστάθειας της άρθρωσης, μπορεί να χρειαστεί να χρησιμοποιηθεί ένα συζευγμένο σύστημα ή να σταθεροποιηθεί ο σύνδεσμος.

Με τη χειρουργική επέμβαση αντικατάστασης αρθρώσεων, επιτυγχάνεται πολύ καλή μείωση του πόνου και μετά από κατάλληλη θεραπεία φυσιοθεραπείας, επιτυγχάνεται καλή κινητικότητα και γρήγορη ανθεκτικότητα. Το μειονέκτημα είναι η περιορισμένη ανθεκτικότητα των ενδοπροθέσεων.

Οι κοινές ενισχυτικές παρεμβάσεις δημιουργούν μια σταθερή και επίσης δύσκολη φόρτωση κατάστασης. Οι κατεστραμμένες επιφάνειες των αρθρώσεων αφαιρούνται, οι σύνδεσμοι των αρθρώσεων τοποθετούνται το ένα πάνω στο άλλο σε λειτουργικά ευνοϊκή θέση και στερεώνονται με πλάκες / βίδες / καρφιά ή σύρματα έως ότου εμφανιστεί οστεοποίηση / ενίσχυση. Είστε με τον ασθενή με R.A. Ενδείκνυται μόνο σε περιορισμένο βαθμό, καθώς η σκλήρυνση προκαλεί αυξημένο άγχος στις γειτονικές αρθρώσεις, οι οποίες συνήθως επηρεάζονται από την ασθένεια. Συνήθως εκτελούνται όταν δεν είναι δυνατή η αντικατάσταση των αρθρώσεων ή δεν είναι πλέον δυνατή, συχνά κυρίως στα δάκτυλα των δακτύλων, των δακτύλων, των αρθρώσεων των χεριών και του αστραγάλου και στη σπονδυλική στήλη.

Με όλα τα χειρουργικά μέτρα υπάρχουν γενικοί και ειδικοί κίνδυνοι για τους οποίους ο χειρουργός ενημερώνει τον ασθενή πριν από τις προγραμματισμένες παρεμβάσεις. Μερικά, όπως Ο κίνδυνος μόλυνσης τραύματος ή διαταραχών επούλωσης πληγών αυξάνεται σε ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα λόγω της ίδιας της νόσου ή λόγω θεραπείας με φάρμακα. Επομένως, πριν από μια προγραμματισμένη χειρουργική επέμβαση, θα πρέπει σίγουρα να μιλήσετε με το γιατρό σχετικά με την απαραίτητη μείωση της δόσης ή τη διακοπή του φαρμάκου. Οι περισσότεροι ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα πάσχουν από οστεοπόρωση, αφενός λόγω περιορισμένης κινητικότητας και αφετέρου λόγω της χρήσης στεροειδών μετά από μακρά ασθένεια. Η μειωμένη ποιότητα των οστών αυξάνει τον κίνδυνο κατάγματος των οστών κατά τη διάρκεια της επέμβασης.

Πορεία και πρόγνωση

Η πορεία της ρευματοειδούς αρθρίτιδας εκτείνεται για χρόνια και είναι απρόβλεπτη κατά τη διάγνωση.

Στις περισσότερες περιπτώσεις (50-70%) η ρευματοειδής αρθρίτιδα προοδεύεται προοδευτικά με μόνο μικρές μερική ύφεση.
Η πλήρης ύφεση είναι μια πλήρης απώλεια συμπτωμάτων. Μερική ύφεση σημαίνει ότι τα περισσότερα από τα συμπτώματα έχουν εξαφανιστεί. Περίπου 15-30% πρόοδος σε επαναλαμβανόμενες επιθέσεις με μεγαλύτερες μερικές και σύντομες πλήρεις υποχωρήσεις. Λιγότερο από 10% πρόοδος στις ακανόνιστες υποτροπές με μεγαλύτερες πλήρεις υποχωρήσεις.

Κάποιος μιλάει για πλήρη ύφεση εάν δεν υπάρχει γενικό αίσθημα ασθένειας, χωρίς πόνο στις αρθρώσεις, χωρίς πρήξιμο στις αρθρώσεις, χωρίς τρυφερότητα των αρθρώσεων και η πρωινή δυσκαμψία των αρθρώσεων διαρκεί το πολύ 15 λεπτά.

Στην περίπτωση μερικής ύφεσης, τα κριτήρια για πλήρη ύφεση δεν πληρούνται, αλλά υπάρχει σαφής βελτίωση στα συμπτώματα.

Σε αντίθεση με αυτό, η λεγόμενη επίθεση ρευματισμών είναι επιδείνωση των συμπτωμάτων. Εμφανίζεται υπερθέρμανση και οδυνηρό πρήξιμο συνήθως διαφόρων αρθρώσεων. Εμφανίζονται γενικά συμπτώματα όπως κόπωση, εξάντληση, απώλεια όρεξης και ρίγη. Η πρωινή δυσκαμψία των αρθρώσεων αυξάνεται.

Με κάθε επίθεση ρευματισμών, η λειτουργία των αντίστοιχων αρθρώσεων επιδεινώνεται. Στα πρώτα πέντε χρόνια της νόσου υπάρχει σχέση μεταξύ φλεγμονώδους δραστηριότητας και απώλειας λειτουργίας. Στην περαιτέρω πορεία, η λειτουργία επηρεάζεται λιγότερο από τη φλεγμονώδη δραστηριότητα.

Το Αμερικανικό Κολλέγιο Ρευματολογίας (ACR) καθόρισε τα ακόλουθα κριτήρια ταξινόμησης για λειτουργική αξιολόγηση το 1991:

• Στάδιο 1: Οι δραστηριότητες της καθημερινής ζωής μπορούν να διεξαχθούν χωρίς περιορισμούς
• Στάδιο 2: Η αυτάρκεια και οι επαγγελματικές δραστηριότητες είναι απεριόριστες, οι δραστηριότητες αναψυχής είναι δυνατές μόνο σε περιορισμένο βαθμό
• Στάδιο 3: Οι επαγγελματικές και ψυχαγωγικές δραστηριότητες είναι περιορισμένες, η αυτάρκεια είναι ακόμα δυνατή χωρίς περιορισμούς
• Στάδιο 4: Όλες οι δραστηριότητες είναι περιορισμένες.