Medulloblastoma

εισαγωγή

ο Medulloblastoma είναι κακοήθης, εμβρυϊκή Ογκος στον εγκέφαλο του Παρεγκεφαλίτιδα, η οποία σύμφωνα με την ταξινόμηση του WHO των όγκων des Κεντρικό νευρικό σύστημα ταξινομείται ως ο πιο σοβαρός βαθμός, δηλ. βαθμός IV. Παρά τον βαθμό του, έχει μια πολύ καλή πρόγνωση. Στο 30%, το μυελοβλάστωμα είναι ο πιο κοινός όγκος του εγκεφάλου σε παιδιά και εφήβους.

Επιδημιολογία

Η συχνότητα εμφάνισης όγκων του εγκεφάλου γενικά λέγεται ότι είναι περίπου 50 ανά 100.000 κατοίκους ετησίως. Μεταξύ των πρωτογενών όγκων του εγκεφάλου, το μυελοβλάστωμα είναι ένας μάλλον σπάνιος τύπος όγκου με 5%. Ωστόσο, στο 30%, είναι ο πιο κοινός όγκος στον εγκέφαλο σε παιδιά και εφήβους, με τον αριθμό των νέων περιπτώσεων να είναι 0,5 ανά 100.000 παιδιά κάτω των 15 ετών.

Η μέση ηλικία έναρξης είναι 7 χρόνια, με τα αγόρια να επηρεάζονται 2 έως 3 φορές συχνότερα από τα κορίτσια. Περίπου το ένα τέταρτο των μυελοβλαστωμάτων εμφανίζονται στη νεαρή ενήλικη ηλικία, το 70% αυτών που επηρεάζονται είναι νεότεροι από 16 και πολύ λίγοι είναι άνω των 50 ετών.

εντοπισμός

Το μυελοβλάστωμα βρίσκεται κυρίως στο παρεγκεφαλικό σκουλήκι, το κέντρο της παρεγκεφαλίδας. Μεγαλώνοντας προς τα κάτω, γεμίζει ολοένα και περισσότερο την τέταρτη κοιλία, μια κοιλότητα στον εγκέφαλο γεμάτο με εγκεφαλονωτιαίο υγρό (υγρό εγκεφαλονωτιαίος) και πιέζει το πιο πίσω μέρος του εγκεφάλου, το μυελό oblongata. Σπρώχνει το παρεχόμενο σκουλήκι προς τα πάνω και πιέζει το μπροστινό μέρος του σε ένα μέρος των σκληρών μηνιγγιών (τεντόριο).

Μεταστάσεις

Τα κύτταρα αποκολλούνται εύκολα από το μυελόβλαστωμα και εξαπλώνονται μέσω του υγρού. Η εξάπλωση των καρκινικών κυττάρων δημιουργεί νέους όγκους σε άλλα μέρη του σώματος. Το μυελοβλάστωμα μπορεί να εξαπλωθεί κατά μήκος του κεντρικού νευρικού συστήματος μέσω του νευρικού υγρού (υγρό). Με αυτόν τον τρόπο, οι λεγόμενοι θυγατρικοί όγκοι (μεταστάσεις) μπορούν να αναπτυχθούν στα μηνιγγίματα ή στο νωτιαίο κανάλι και να προκαλέσουν περαιτέρω προβλήματα. Στο ένα τρίτο των ασθενών, τέτοιοι θυγατρικοί όγκοι (μεταστάσεις) βρίσκονται στην αρχική διάγνωση. Οι μεταστάσεις στο ΚΠΣ εμφανίζονται στο 15-40% των περιπτώσεων, οι μεταστάσεις εκτός του νευρικού συστήματος (εξωραϊκές) είναι μάλλον σπάνιες στο μυελόβλαστωμα, αλλά το 4% εμφανίζονται κυρίως στα οστά και τους λεμφαδένες, αλλά και στο ήπαρ και στους πνεύμονες.

Εμφάνιση

Το μυελόβλαστωμα είναι συνήθως ένας αόριστος, μαλακός όγκος με γκρι-λευκή επιφάνεια κοπής, αλλά περιστασιακά μπορεί επίσης να οριοθετηθεί και χονδροειδής. Οι μεγαλύτεροι όγκοι έχουν κεντρικές περιοχές στις οποίες τα ενεργά κύτταρα πεθαίνουν (νέκρωση).

Μικροσκοπικά, το κλασικό μυελοβλάστωμα αποτελείται από πυκνά συσκευασμένα κύτταρα με στρογγυλούς έως οβάλ, έντονα χρωματίσιμους (υπερχρωματικούς) πυρήνες, περιτριγυρισμένους από λίγο κυτταρόπλασμα. Μερικές φορές αναμιγνύονται επίσης στρογγυλά κύτταρα με λιγότερο βρώσιμους κυτταρικούς πυρήνες. Σε λιγότερο από το ένα τρίτο των περιπτώσεων βρίσκουμε τις τυπικές ψευδο ροζέτες, που ονομάζονται ροζέτες Homer-Wright. Αυτά αποτελούνται από κύτταρα όγκου διατεταγμένα σε δακτύλιο γύρω από ένα κέντρο κυτταροπλάσματος, στο οποίο οι κυτταρικοί πυρήνες βρίσκονται στην άκρη (περιφερειακό). Πολλά από τα κύτταρα βρίσκονται επίσης στη διαδικασία διαίρεσης του πυρήνα των κυττάρων (μίτωση) ή απλώς πεθαίνουν (απόπτωση).

Ταξινόμηση

Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (ΠΟΥ) έχει αναπτύξει μια ταξινόμηση που ταξινομεί τους όγκους του εγκεφάλου. Γίνεται διάκριση μεταξύ των βαθμών 1 έως 4. Η βάση για την ταξινόμηση είναι κυρίως η συμπεριφορά ανάπτυξης του όγκου:

  • Οι όγκοι βαθμού 1 αναπτύσσονται αργά και είναι κυρίως καλοήθεις.
  • Οι όγκοι βαθμού 2 είναι κυρίως καλοήθεις, αλλά μερικοί από αυτούς αποτελούνται ήδη από κακοήθη κύτταρα και μπορούν επίσης να εξαπλωθούν περαιτέρω, έτσι οι όγκοι βαθμού 2 εξακολουθούν να είναι καλοήθεις όγκοι με τάση εκφυλισμού.
  • Σύμφωνα με την ταξινόμηση του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (ΠΟΥ), οι όγκοι βαθμού 3 είναι κακοήθεις όγκοι του εγκεφάλου. Ενώ οι όγκοι βαθμού 3 είναι ήδη κακοήθεις, αναπτύσσονται λίγο πιο αργοί από όγκους βαθμού 4.
  • Οι όγκοι βαθμού 4 χαρακτηρίζονται από εξαιρετικά γρήγορη ανάπτυξη

Εξ ορισμού, το μυελοβλάστωμα είναι πάντα ένας όγκος βαθμού 4, καθώς είναι κακοήθης, εξαπλώνεται γρήγορα και, εάν αφεθεί χωρίς θεραπεία, οδηγεί γρήγορα σε θάνατο.

αιτίες

Το μυελοβλάστωμα είναι ένας από τους εμβρυϊκούς όγκους (πρωτόγονοι νευροεκτοδερμικοί όγκοι), οπότε αναπτύσσεται από εμβρυϊκά, ανώριμα κύτταρα. Οι αιτίες για τον εκφυλισμό των κυττάρων παραμένουν σε μεγάλο βαθμό ανεξήγητες. Στις περισσότερες περιπτώσεις, ο όγκος αναπτύσσεται αυθόρμητα.

Ο ρόλος των γενετικών παραγόντων στην ανάπτυξη όγκων του εγκεφάλου έχει γίνει ολοένα και πιο σημαντικός τα τελευταία χρόνια, ακόμη και αν δεν σχετίζονται με την πλειονότητα των όγκων του εγκεφάλου. Στα medulloblastomas, συχνά περιγράφονται αλλαγές στο μακρύ σκέλος (q arm) του χρωμοσώματος 17. Το γονίδιο καταστολής όγκου ρ53, το οποίο κωδικοποιεί την πρωτεΐνη ρ53, βρίσκεται σε αυτό το χρωμόσωμα. Το ρ53 ελέγχει τον κυτταρικό κύκλο και οι αλλαγές στην πρωτεΐνη (μεταλλάξεις) οδηγούν στην ανάπτυξη (εξέλιξη) κακοήθων όγκων. Αλλά άλλα γονίδια επηρεάζουν επίσης τη σύνθετη διαδικασία ανάπτυξης όγκων.

Οι όγκοι του εγκεφάλου αναπτύσσουν επίσης όλο και περισσότερο αυξητικούς παράγοντες και υποδοχείς αυξητικού παράγοντα, γεγονός που οδηγεί στην εξαιρετικά γρήγορη ανάπτυξη των όγκων.

Συμπτώματα

Τα πιο συνηθισμένα αρχικά συμπτώματα είναι πονοκέφαλος και ναυτία Κάνω εμετόπροκαλείται από την αυξημένη πίεση στο κρανίο (ενδοκρανιακή) και τη διακοπή της εγκεφαλικής ροής του νερού (κυκλοφορία υγρού). Επιπλέον, η απόφραξη της ροής του υγρού οδηγεί σε οίδημα και στις δύο πλευρές (οίδημα) το σημείο εξόδου του οπτικού νεύρου (Κομφετική θηλή) και συνεπώς μια σημαντική επιδείνωση της όρασης έως και 6 ή 7 Διοπτριστές Δεδομένου ότι το κρανίο του παιδιού μπορεί ακόμη να επεκταθεί σε αυτήν την ηλικία, τα συμπτώματα της γενικής πίεσης του κρανίου εμφανίζονται σχετικά αργά. Όταν μπαίνουν επίμονοι πονοκέφαλοι, ο όγκος συνήθως έχει ήδη φτάσει σε μεγάλο βαθμό. Τα αρχικά συμπτώματα περιλαμβάνουν επίσης διαταραχές βάδισης (Αταξία), την οποία τα παιδιά προσπαθούν να ισορροπήσουν στηρίζοντάς τα με τα χέρια τους και προσεκτικά να στέκονται και να περπατούν με τα πόδια τους χωριστά. Συχνά κρατούν το κεφάλι τους σε περιορισμένη θέση που είναι ελαφρώς κεκλιμένη προς τα εμπρός. Άλλα τυπικά συμπτώματα είναι ζάλη, διπλή όραση, σημεία παράλυσης, μούδιασμα στο πρόσωπο και παράλυση των μυών του προσώπου (πάρεση του προσώπου) λόγω λειτουργικής διαταραχής του νεύρου του προσώπου (νεύρο του προσώπου).

Τη στιγμή που εμφανίζονται τα συμπτώματα (κλινική εκδήλωση), υπάρχουν ήδη μεταστάσεις στο 50% των ασθενών.

Μπορείτε να βρείτε περισσότερες πληροφορίες στο θέμα μας: Σημάδια όγκου εγκεφάλου.

διάγνωση

Κατά τη διάγνωση ενός μυελοβλαστώματος, όπως και με όλους τους όγκους του εγκεφάλου, εκτός από την ιατρική εξέταση, οι διαδικασίες απεικόνισης είναι ιδιαίτερα σημαντικές.

Στο Υπολογιστική τομογραφία (CT) Τα Medulloblastomas εμφανίζονται ως μάζες με αυξημένη οπτική πυκνότητα (υπερ-πυκνότητα) που διογκώνονται στην τέταρτη κοιλία. Η οπτική πυκνότητα μπορεί να αυξηθεί ακόμη περισσότερο με τη χορήγηση ενός παράγοντα αντίθεσης, μιας ουσίας που αυξάνει την αντίθεση της εικόνας, έτσι ώστε ο όγκος να μπορεί να αναγνωριστεί ακόμη καλύτερα. Τα μυελοβλαστώματα αποτελούνται από συμπαγή ιστό όγκου με περιστασιακή νέκρωση.

Στο Απεικόνιση μαγνητικού συντονισμού (Μαγνητική τομογραφία το μυελόβλαστωμα μπορεί να εμφανιστεί ακόμη καλύτερα: Κατά τη διαμήκη όψη (εικόνα Τ1) το μεσοβλάστωμα έχει μειωμένη οπτική πυκνότητα (υποτασική), στην εγκάρσια όψη αυξημένη οπτική πυκνότητα (υπόνοση). Είναι εύκολο να γίνει διάκριση από την παρεγκεφαλίδα. Η καθαρή πρόσληψη μέσου αντίθεσης είναι χαρακτηριστική των μυελοβλαστωμάτων και δείχνει την έκταση του όγκου στο στέλεχος του εγκεφάλου καλύτερη από ό, τι στο CT. Η μαγνητική τομογραφία μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί για την ανίχνευση μεταστάσεων στο υγρό ή στις κοιλίες. Για την εμφάνιση μεταστάσεων στο νωτιαίο κανάλι (σπονδυλικές μεταστάσεις), απαιτούνται εικόνες υψηλής ανάλυσης, υψηλής αντίθεσης MRI.

Επιπλέον, το CSF του ασθενούς εξετάζεται για καρκινικά κύτταρα (κυτταρολογία CSF). Το υγρό λαμβάνεται με παρακέντηση υγρού, στην οποία το υγρό απομακρύνεται από χώρο υγρού. Η πιο κοινή μορφή εξαγωγής CSF είναι οσφυονωτιαια παρακεντησηπου λαμβάνεται από το κάτω νωτιαίο κανάλι. Η ανίχνευση καρκινικών κυττάρων σχετίζεται με μια δυσμενή πρόγνωση, αλλά δεν λέει τίποτα για την έκταση της μετάστασης του νωτιαίου σωλήνα. Η κυτταρολογία του CSF είναι σημαντική για τη διαφορική διάγνωση των εμβρυϊκών όγκων, όπως τα μυελόβλαστα, τα επενδύματα ή τα πεναλώματα, εάν ο τύπος του όγκου δεν μπορεί να διαγνωστεί αξιόπιστα χρησιμοποιώντας τεχνικές απεικόνισης.

Διαφορική διάγνωση

Τα μυελοβλαστώματα πρέπει να διαφοροποιούνται από παρόμοιους εμβρυονικούς όγκους μικρών κυττάρων όπως νευροβλαστώματα, επενδυμοβλαστώματα, πεναλώματα και όγκους του λεμφικού ιστού (λεμφώματα).

θεραπεία

Η θεραπεία συνίσταται στην πιο ριζική χειρουργική απομάκρυνση του όγκου και στην επακόλουθη ακτινοβόληση υψηλής δόσης με 40 Gray με άμεση ακτινοβολία του οπίσθιου φωσφόρου και ολόκληρου του χώρου του εγκεφαλονωτιαίου υγρού (νευρο-άξονας). Δεν αποκρίνεται κάθε όγκος καλά στην ακτινοβολία. Τα medulloblastomas, ωστόσο, είναι όγκοι ευαίσθητοι στην ακτινοβολία. Αυτό σημαίνει ότι τα καρκινικά κύτταρα σκοτώνονται αποτελεσματικά από την ακτινοβολία. Δεδομένου ότι οι όγκοι του εγκεφάλου συχνά διεισδύουν στον περιβάλλοντα νευρικό ιστό, συνήθως δεν μπορούν να αφαιρεθούν εντελώς κατά τη διάρκεια μιας επέμβασης. Τα υπόλοιπα νεοπλασματικά κύτταρα σκοτώνονται μόνο με την ακτινοβολία. Επομένως, η πρόγνωση για τον ασθενή βελτιώνεται σημαντικά μέσω της ακτινοβολίας. Δεδομένου ότι το μυελοβλάστωμα σχηματίζει συχνά κόπωση σε ολόκληρο το κεντρικό νευρικό σύστημα, συνήθως αποφασίζεται η ακτινοβόληση του εγκεφάλου και του νωτιαίου μυελού σε μια μεγάλη περιοχή. Δεδομένου ότι τα medulloblastomas είναι πολύ ευαίσθητα στην ακτινοβολία, μπορεί να επιτευχθεί θεραπεία σε πάνω από το 50% των περιπτώσεων.

Ο συνδυασμός της μετεγχειρητικής ακτινοβολίας με τη χημειοθεραπεία έδωσε θετικά αποτελέσματα όσον αφορά το ποσοστό υποτροπής και τα ποσοστά επιβίωσης, και μπορεί ακόμη και να είναι θεραπευτικό. Στη χημειοθεραπεία, χορηγούνται παράγοντες που αναστέλλουν την κυτταρική διαίρεση (κυτταροστατικά) από την ομάδα νιτρώδους ουρίας, όπως το CCNU, αλλά και τη βινκριστίνη και τη σισπλατίνη. Σε παιδιά κάτω των 3 ετών, η χημειοθεραπεία μπορεί να καθυστερήσει τον χρόνο της ακτινοβολίας και σε ορισμένες περιπτώσεις ακόμη και να αντικαταστήσει την ακτινοβολία

προφύλαξη

Δεδομένου ότι οι παράγοντες κινδύνου και οι αιτίες για την ανάπτυξη γλοιοβλαστωμάτων είναι σε μεγάλο βαθμό άγνωστοι, δεν υπάρχουν συστάσεις για την πρόληψη. Γενικά, συνιστάται η αποφυγή περιττής ακτινοβολίας (ειδικά σε παιδιά) και η επαφή με χημικές ουσίες και ρύπους που προκαλούν καρκίνο, ακόμη και αν οι περιβαλλοντικοί παράγοντες παίζουν δευτερεύοντα ρόλο μόνο στην ανάπτυξη Όγκοι του εγκεφάλου παίζω.

πρόβλεψη

Ασθενείς με πλήρη εκτομή του όγκου, καμία ένδειξη μεταστάσεων CSF και καμία ένδειξη καρκινικών κυττάρων στο CSF (αρνητική κυτταρολογία CSF) που έχουν λάβει συνδυασμένη ακτινοβολία και χημειοθεραπεία μετεγχειρητικά έχουν σχετικά καλή πρόγνωση παρά την υψηλή κακοήθεια των μυελοβλαστωμάτων. Ωστόσο, η υποτροπή ή η ανάπτυξη (υποτροπή) του όγκου είναι συχνή.

Τα Medulloblastomas που εκδηλώνονται μόνο στην ενηλικίωση έχουν καλύτερη πρόγνωση και μεταστάσεις λιγότερο συχνά.

Εάν αφεθεί χωρίς θεραπεία, ο χρόνος επιβίωσης είναι μικρός.

Ποιο είναι το ποσοστό υποτροπής;

Η υποτροπή είναι η υποτροπή ενός όγκου μετά από μια αρχικά επιτυχημένη θεραπεία. Αν και ο όγκος καταστράφηκε εντελώς από χειρουργική επέμβαση, ακτινοβολία και χημειοθεραπεία, μεμονωμένα καρκινικά κύτταρα μπορούν να επιβιώσουν και να αναπτυχθούν ξανά. Εάν ο όγκος εμφανιστεί ξανά στο ίδιο μέρος, ονομάζεται τοπική υποτροπή. Περίπου το ένα τρίτο των παιδιών υποφέρουν από αυτήν τη μοίρα. Τα μικρά παιδιά ειδικότερα, των οποίων οι όγκοι είχαν ήδη σχηματίσει θυγατρικούς όγκους όταν έγινε η διάγνωση, έχουν πολύ υψηλό ποσοστό υποτροπής. Τα μεγαλύτερα παιδιά (άνω των 4 ετών) χωρίς μεταστάσεις έχουν χαμηλό ποσοστό υποτροπής και επομένως καλύτερη πρόγνωση.

Μια υποτροπή συμβαίνει συνήθως εντός των δύο πρώτων ετών μετά την αρχική θεραπεία. Το ποσοστό επιβίωσης διετούς διάρκειας κατά μέσο όρο 70%, το ποσοστό επιβίωσης πέντε ετών περίπου 50-70%, το ποσοστό επιβίωσης δεκαετίας 50% και ακόμη και μετά από 10 χρόνια περίπου το ένα τρίτο των ασθενών εξακολουθεί να είναι απαλλαγμένο από υποτροπές.

Περίληψη

Τα medulloblastomas αναπτύσσονται ταχέως, κακοήθεις όγκοι στην παιδική ηλικία και την εφηβεία που προέρχονται από το παρεγκεφαλικό σκουλήκι και μπορούν να μετασταθούν στον χώρο του CSF. Τα συμπτώματα είναι εμετός, αταξία με τάση πτώσης και συμφορητικοί θηλές με απώλεια όρασης. Για τη διάγνωση χρησιμοποιούνται CT και MRI. Η θεραπεία συνίσταται στην πιο ολοκληρωμένη χειρουργική αφαίρεση του όγκου (ολική εκτομή), ακτινοθεραπεία και χημειοθεραπεία. Η λειτουργία και η επακόλουθη ακτινοβόληση ολόκληρου του κεντρικού νευρικού συστήματος οδηγούν σε σχετικά ευνοϊκή πρόγνωση.